Pflegegrad 5: Punkte, Leistungen 2026 und Intensivpflege zu Hause

Pflegegrad 5 ist die oberste Stufe im System der Pflegeversicherung und betrifft Menschen, die rund um die Uhr auf andere angewiesen sind. Für viele Familien in Nürnberg kommt er zusammen mit einer Beatmung oder einer Trachealkanüle ins Haus, also in einer Situation, in der zwei Kostenträger gleichzeitig zuständig sind. Ob die Versorgung zu Hause gelingt, entscheidet sich weniger an den Beträgen der Pflegekasse als an der Grenze zwischen SGB XI und SGB V.

Ab wann der Gutachter Pflegegrad 5 vergibt

§ 15 SGB XI spricht bei Pflegegrad 5 von der schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, verbunden mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. In Zahlen: 90 bis 100 gewichtete Punkte im Begutachtungsinstrument. Die Punkte kommen aus sechs Modulen, von denen Selbstversorgung (40 %) und die Bewältigung krankheits- oder therapiebedingter Anforderungen (20 %) das größte Gewicht tragen. Genau diese beiden Module sind bei beatmeten oder sondenernährten Menschen fast immer voll ausgeschöpft.

Daneben gibt es einen zweiten Weg, den viele Angehörige nicht kennen: die besondere Bedarfskonstellation. Sind beide Arme und beide Beine gebrauchsunfähig, wird Pflegegrad 5 auch dann zuerkannt, wenn die Summe unter 90 Punkten bleibt. Das ist für Menschen mit hoher Querschnittlähmung oder fortgeschrittener ALS entscheidend, weil ihre kognitiven Module oft mit null Punkten bewertet werden und die 90 rechnerisch gar nicht erreichbar sind.

In Bayern begutachtet der Medizinische Dienst Bayern (MD Bayern), bei privat Versicherten Medicproof. Bei beatmeten Patienten findet der Termin häufig noch auf der Intensivstation oder in der Frührehabilitation statt, damit der Bescheid vor der Entlassung vorliegt. Wie Sie den Antrag stellen und den Termin vorbereiten, steht unter Pflegegrad beantragen; die Abgrenzung zu den Stufen 1 bis 4 finden Sie in der Übersicht der Pflegegrade.

Diagnosen, hinter denen meist Pflegegrad 5 steht

Einen Automatismus nach Diagnose gibt es nicht, bewertet wird die Selbstständigkeit. Trotzdem lassen sich Situationen benennen, in denen die Einstufung nahezu regelmäßig auf Pflegegrad 5 hinausläuft:

• Invasive Beatmung über Tracheostoma, ob nach Langzeitintensivtherapie, bei COPD im Endstadium oder bei neuromuskulären Erkrankungen.
• Wachkoma (Syndrom reaktionsloser Wachheit) nach Hypoxie, Schädel-Hirn-Trauma oder Schlaganfall; hier sind zusätzlich Modul 2 und Modul 6 voll belegt.
• ALS im Spätstadium mit Ausfall der Atem- und Schluckmuskulatur, meist mit PEG und nicht-invasiver oder invasiver Beatmung.
• Hohe Querschnittlähmung (C1 bis C4), oft beatmungspflichtig, bei erhaltener geistiger Klarheit.
• Kinder mit schweren Mehrfachbehinderungen, etwa nach Frühgeburt mit bronchopulmonaler Dysplasie oder bei Stoffwechselerkrankungen; für Kinder gelten altersbezogene Vergleichsmaßstäbe, bis zum 18. Monat wird pauschal ein Pflegegrad höher eingestuft.

Alle fünf Gruppen haben eines gemeinsam: Neben der Grundpflege ist medizinische Behandlungspflege rund um die Uhr nötig. Und die ist keine Leistung der Pflegeversicherung.

Leistungsbeträge bei Pflegegrad 5 (2025 und 2026)

Die folgenden Werte gelten seit 01.01.2025 und bleiben 2026 unverändert; die nächste Anpassung ist für den 01.01.2028 vorgesehen (§ 30 SGB XI).

• Pflegegeld (§ 37 SGB XI): 990 € im Monat, wenn Angehörige oder andere Privatpersonen pflegen.
• Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI): 2.299 € im Monat für einen ambulanten Pflegedienst.
• Kombinationsleistung (§ 38 SGB XI): Nutzen Sie 40 % der Sachleistung, bleiben 60 % des Pflegegelds, also 594 €.
• Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI): 131 € im Monat, ansparbar bis zum 30. Juni des Folgejahres.
• Gemeinsamer Jahresbetrag Verhinderungs- und Kurzzeitpflege (§ 42a SGB XI): 3.539 € pro Kalenderjahr, frei aufteilbar, jeweils bis zu 8 Wochen; die frühere Vorpflegezeit von 6 Monaten ist seit 01.07.2025 gestrichen.
• Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI): 2.085 € im Monat, ohne Anrechnung auf Pflegegeld oder Sachleistung.
• Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (§ 40 Abs. 2 SGB XI): 42 € im Monat für Handschuhe, Bettschutzeinlagen, Desinfektionsmittel.
• Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 Abs. 4 SGB XI): bis 4.180 € je Maßnahme, etwa für einen Deckenlifter oder eine bodengleiche Dusche.
• Hausnotruf: 25,50 € im Monat.
• Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI): 2.096 € im Monat plus Leistungszuschlag zum Eigenanteil nach § 43c: 15 % im ersten Jahr, 30 % im zweiten, 50 % im dritten, 75 % ab dem vierten Jahr im Heim.

Für Pflegegeld, Sachleistung, Tages- und Nachtpflege und den Heimbetrag ist Pflegegrad 5 die einzige Stufe mit diesen Höchstwerten; Entlastungsbetrag, Verbrauchshilfsmittel, Wohnumfeld und Hausnotruf sind für alle Pflegegrade gleich hoch. Die amtlichen Beträge veröffentlicht das Bundesgesundheitsministerium.

Warum 2.299 € für eine 24-Stunden-Versorgung nicht reichen

Rechnen Sie es durch: Eine examinierte Pflegekraft rund um die Uhr, sieben Tage die Woche, kostet ein Vielfaches der Sachleistung. Die Pflegeversicherung ist als Teilkasko konstruiert und deckt selbst bei Pflegegrad 5 nur einen Ausschnitt. Wer das nicht weiß, landet nach der Klinik reflexartig im Heim, obwohl das gar nicht nötig wäre.

Der Schlüssel liegt im SGB V. Nach § 37c SGB V haben Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege Anspruch auf außerklinische Intensivpflege, und zwar zu Lasten der Krankenkasse, nicht der Pflegekasse. Diese Leistung ist vom Pflegegrad unabhängig: Sie setzt keinen Pflegegrad voraus und wird durch ihn weder erhöht noch gekürzt. Voraussetzungen sind eine ärztliche Verordnung durch einen entsprechend qualifizierten Arzt, bei beatmeten und trachealkanülierten Patienten eine vorherige Erhebung des Entwöhnungspotenzials und ein Pflegedienst mit Versorgungsvertrag nach § 132l SGB V.

Im Ergebnis bezahlt die Krankenkasse die 1:1-Versorgung durch Intensivpflegefachkräfte in der eigenen Wohnung, 24 Stunden am Tag. Die Beträge aus Pflegegrad 5 kommen obendrauf: Pflegehilfsmittel, Wohnumfeldzuschuss, Entlastungsbetrag und der Jahresbetrag nach § 42a bleiben verfügbar. Wie Pflegegeld oder Sachleistung mit der Intensivpflege verrechnet werden, hängt davon ab, wer Grundpflege und Haushalt übernimmt; das klären wir vor Versorgungsbeginn mit beiden Kassen. AIN erbringt diese Versorgung als Fachdienst für Beatmungspflege in Nürnberg und ist seit 2018 auf außerklinische Intensivpflege spezialisiert.

Von der Intensivstation nach Hause: Ablauf der Überleitung

Zwischen der Entscheidung "wir nehmen ihn mit nach Hause" und der ersten Nachtschicht in der eigenen Wohnung liegen bei uns in der Regel zwei bis vier Wochen. In dieser Zeit laufen mehrere Stränge parallel:

1. Erstgespräch in der Klinik: Unser Überleitungsmanagement besucht Sie auf der Station, meist auf Vermittlung des Sozialdienstes des Klinikums Nürnberg oder der Universitätsklinik Erlangen, und klärt Beatmungsparameter, Absaugfrequenz, Ernährung und Medikation.
2. Verordnung und Genehmigung: Wir stimmen die Verordnung nach § 37c SGB V mit dem Klinikarzt ab und reichen sie bei der Krankenkasse ein. Parallel läuft der Antrag auf Pflegegrad, falls noch nicht gestellt.
3. Wohnung und Technik: Pflegebett, Beatmungsgerät mit Ersatzgerät, Absauggerät, Sauerstoff, Monitoring, Notstromkonzept. Bauliche Anpassungen laufen über den Wohnumfeldzuschuss von 4.180 €.
4. Team und Einarbeitung: Ein festes Team aus Intensivpflegefachkräften lernt den Patienten noch in der Klinik kennen. Angehörige werden in Absaugen, Kanülenwechsel im Notfall und Beatmungsalarme eingewiesen.
5. Übergabe zu Hause: Am Entlassungstag ist die erste Schicht vor Ort, der Hausarzt und ein Beatmungszentrum sind für die Weiterbetreuung eingebunden.

Unser Einzugsgebiet umfasst Nürnberg, Fürth, Erlangen und Schwabach. Wer in dieser Phase eine neutrale Zweitmeinung möchte, findet sie beim Pflegestützpunkt der Stadt Nürnberg; die kostenlose Pflegeberatung nach § 7a SGB XI gibt es auch direkt bei uns.

Fallbeispiel: Herr Kern, 34, Querschnittlähmung C3 mit Beatmung

Tobias Kern verunglückt mit dem Motorrad und erleidet eine komplette Querschnittlähmung in Höhe des dritten Halswirbels. Nach vier Monaten in Klinik und Frührehabilitation ist er dauerhaft beatmet, über eine PEG ernährt und geistig vollständig klar. Er möchte zurück zu seiner Frau und der zweijährigen Tochter in die gemeinsame Wohnung in Nürnberg-Gostenhof. Das Gutachten des MD Bayern ergibt:

• Modul 1 Mobilität: alle fünf Kriterien "unselbständig", 15 Rohpunkte, gewichtet 10 Punkte.
• Modul 2 Kognition: vollständig erhalten, 0 Punkte. Modul 3 Verhalten: zeitweise Ängste und depressive Verstimmung, 2 Rohpunkte, gewichtet 3,75 Punkte. Es zählt nur der höhere Wert der beiden Module: 3,75.
• Modul 4 Selbstversorgung: Waschen, Kleiden, Toilette, Sondenernährung komplett fremdabhängig, 46 Rohpunkte, gewichtet 40 Punkte.
• Modul 5 Krankheitsbewältigung: Beatmung, mehrfach tägliches Absaugen, Trachealkanüle, Medikamente über die Sonde, Blasenkatheter, Lagerung gegen Dekubitus, gewichtet 20 Punkte.
• Modul 6 Alltagsgestaltung: Er entscheidet selbst, kann aber nichts davon umsetzen, 9 Rohpunkte, gewichtet 11,25 Punkte.

Summe: 85 gewichtete Punkte, rechnerisch Pflegegrad 4. Weil aber beide Arme und beide Beine gebrauchsunfähig sind, greift die besondere Bedarfskonstellation, und die Pflegekasse stuft ihn in Pflegegrad 5 ein. Herr Kern erhält seit Entlassung die außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V über die Krankenkasse mit 24-Stunden-Präsenz einer Fachkraft. Zusätzlich hat er 4.180 € für einen Deckenlifter und eine Türverbreiterung bewilligt bekommen, nutzt die 42 € für Verbrauchshilfsmittel und spart den Entlastungsbetrag für eine Alltagsbegleitung an. Ohne die Bedarfskonstellation hätte er 190 € weniger Pflegegeld und 440 € weniger Sachleistung im Monat.

Häufige Fragen

Bekommt jeder Beatmete automatisch Pflegegrad 5?

Nein. Beatmung führt zu hohen Werten in Modul 5, entscheidet aber nicht allein. Ein nachts nicht-invasiv beatmeter Patient, der tagsüber selbstständig ist, kann bei Pflegegrad 2 oder 3 liegen. Die Intensivpflege nach § 37c SGB V bekommt er trotzdem, wenn die medizinischen Voraussetzungen erfüllt sind.

Kann Pflegegrad 5 wieder herabgestuft werden?

Ja, bei einer Wiederholungsbegutachtung, etwa nach erfolgreicher Beatmungsentwöhnung oder Fortschritten in der Rehabilitation. Eine Verschlechterung müssen Sie umgekehrt nicht abwarten: Ein Höherstufungsantrag ist jederzeit möglich, bei Pflegegrad 5 geht es dann nur noch um die Bedarfskonstellation.

Zahlt die Krankenkasse die Intensivpflege auch ohne Pflegegrad?

Ja. § 37c SGB V knüpft ausschließlich an den Bedarf an Behandlungspflege an, nicht an eine Einstufung nach SGB XI. In der Praxis liegt bei diesen Patienten fast immer ein hoher Pflegegrad vor, rechtlich ist er aber keine Bedingung.

Wie lange dauert die Entscheidung der Pflegekasse?

Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden (§ 18 SGB XI). Überschreitet sie die Frist, stehen Ihnen 70 € je angefangene Woche Verzug zu, es sei denn, die Begutachtung war wegen eines Krankenhausaufenthalts nicht möglich. Genau dieser Fall tritt bei Intensivpatienten häufig ein; deshalb drängen wir darauf, dass der MD noch in der Klinik begutachtet.

Was passiert mit dem Pflegegeld, wenn ein Intensivpflegedienst im Haus ist?

Das hängt davon ab, ob der Dienst nur Behandlungspflege oder auch Grundpflege und Haushalt übernimmt. Im zweiten Fall wird ein Teil der Pflegeversicherungsleistung angerechnet. Wir legen das vor Versorgungsbeginn schriftlich mit Kranken- und Pflegekasse fest, damit keine Rückforderung entsteht.

Ist ein Pflegeheim bei Pflegegrad 5 die bessere Lösung?

Für beatmete Menschen meist nicht. Reguläre Heime nehmen keine invasiv Beatmeten auf, spezialisierte Beatmungs-Wohngemeinschaften sind eine Alternative, die häusliche 24-Stunden-Pflege mit 1:1-Betreuung eine andere. Welche passt, hängt von Wohnsituation, Angehörigen und Ihrem Wunsch ab; genau darüber sprechen wir im Erstgespräch.