Ein Pflegegrad wird nicht von Amts wegen vergeben, sondern nur auf Antrag. Der Weg dorthin folgt einer festen Reihenfolge: Antrag bei der Pflegekasse, Begutachtung zu Hause, Bescheid. Wer die einzelnen Stationen kennt und die Begutachtung vorbereitet, verkürzt das Verfahren und vermeidet eine zu niedrige Einstufung.
Wer den Antrag stellen darf
Antragsberechtigt ist die versicherte Person selbst. Sie kann eine Vertrauensperson bevollmächtigen, etwa Ehepartner, Kinder oder eine gerichtlich bestellte Betreuerin; eine einfache schriftliche Vollmacht genügt der Pflegekasse in der Regel. Bei Kindern stellen die Eltern den Antrag. Ein Pflegedienst darf den Antrag vorbereiten und mit einreichen, Vertragspartner der Kasse bleibt aber immer die versicherte Person.
Voraussetzung nach § 14 SGB XI ist eine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, die voraussichtlich mindestens sechs Monate anhält. Außerdem muss die Person in den zehn Jahren vor dem Antrag mindestens zwei Jahre in der Pflegeversicherung versichert gewesen sein (§ 33 SGB XI), Familienversicherung zählt mit.
Der richtige Zeitpunkt liegt früher, als viele denken. Sobald im Alltag regelmäßig Hilfe beim Waschen, Anziehen, Kochen oder bei der Medikamenteneinnahme nötig ist, lohnt der Antrag. Auch ein Pflegegrad 1 öffnet bereits den Zugang zu Entlastungsbetrag, Pflegehilfsmitteln und Zuschüssen für den Wohnungsumbau.
Antrag stellen: Pflegekasse, Formfreiheit, Antragsdatum
Zuständig ist die Pflegekasse. Sie ist organisatorisch bei der Krankenkasse angesiedelt und unter derselben Adresse erreichbar; bei privat Versicherten ist es das private Versicherungsunternehmen. Ein bestimmtes Formular ist nicht vorgeschrieben. Drei Wege sind üblich:
- Telefonisch: Ein Anruf bei der Krankenkasse mit dem Satz "Ich beantrage Leistungen der Pflegeversicherung" reicht aus. Die Kasse vermerkt das Datum und schickt ihr Formular nach.
- Schriftlich: Ein Zweizeiler mit Name, Geburtsdatum, Versichertennummer und dem Antrag auf Pflegeleistungen, per Post oder über das Online-Portal der Kasse.
- Persönlich: in einer Geschäftsstelle der Kasse, auf Wunsch mit einer Begleitperson.
Entscheidend ist der Tag, an dem der Antrag bei der Kasse eingeht. Wird später ein Pflegegrad festgestellt, beginnen die Leistungen rückwirkend ab diesem Antragsmonat, nicht erst ab dem Bescheid. Wer telefonisch beantragt, sollte sich Datum und Namen des Gesprächspartners notieren. Das später zugesandte Formular ergänzt den Antrag, es ersetzt nicht das ursprüngliche Antragsdatum.
Im Formular fragt die Kasse bereits ab, welche Leistungsart gewünscht ist: Pflegegeld bei Versorgung durch Angehörige, Sachleistung durch einen ambulanten Pflegedienst oder die Kombination aus beidem. Diese Wahl lässt sich später ändern, sie blockiert nichts.
Nach dem Antrag: Begutachtung durch den MD Bayern oder Medicproof
Die Pflegekasse prüft nicht selbst, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt. Sie beauftragt nach § 18 SGB XI einen Gutachterdienst: für gesetzlich Versicherte in Nürnberg den Medizinischen Dienst Bayern, für Privatversicherte die Medicproof GmbH. Beide arbeiten mit demselben Begutachtungsinstrument, dem NBA.
Hausbesuch oder strukturiertes Telefoninterview
Der Regelfall ist der angekündigte Hausbesuch. Eine Pflegefachkraft oder ein Arzt des MD kommt in die Wohnung oder in die Einrichtung, in der die Person lebt, und kündigt den Termin vorher schriftlich oder telefonisch an. Beim Erstantrag ist der Hausbesuch verpflichtend. Ein strukturiertes Telefoninterview kommt nur infrage, wenn die Aktenlage eindeutig ist, zum Beispiel bei einem Höherstufungsantrag mit aktuellen Arztberichten, und die Person zustimmt. Unangemeldete Besuche gibt es nicht.
Worauf der Gutachter achtet
Gefragt wird nicht nach Diagnosen, sondern nach dem, was die Person im Alltag noch selbst kann. Das NBA gliedert das in sechs bewertete Lebensbereiche: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte. Zwei weitere Bereiche (außerhäusliche Aktivitäten, Haushaltsführung) werden erfasst, fließen aber nicht in die Punktzahl ein. Die Selbstversorgung wiegt mit 40 Prozent am stärksten. Wie aus den Modulpunkten der Pflegegrad entsteht, steht im Artikel über die Pflegegrade 1 bis 5.
Der Gutachter lässt sich typische Handlungen zeigen: vom Stuhl aufstehen, ein paar Schritte gehen, eine Jacke anziehen, ein Glas einschenken. Er fragt nach Stürzen, nach nächtlicher Hilfe, nach Medikamenten und Arztterminen. Was die Person an einem guten Tag schafft, wird protokolliert; was an schlechten Tagen nicht geht, nur, wenn es jemand sagt.
Begutachtung vorbereiten: die zwei Wochen davor
Die meisten Fehleinstufungen entstehen nicht beim Gutachter, sondern in der Vorbereitung. Angehörige spielen Beeinträchtigungen aus Rücksicht herunter, die betroffene Person will sich nicht hilfsbedürftig zeigen, und die Nachtzeiten kommen im Gespräch nicht vor. Fünf Maßnahmen beugen dem vor:
- Pflegetagebuch über 14 Tage: Für jeden Tag notieren, bei welcher Verrichtung wer geholfen hat, wie lange und ob es nachts war. Vordrucke gibt es kostenlos bei Pflegekassen und Verbraucherzentralen.
- Aktueller Medikamentenplan: mit Wirkstoff, Dosis, Uhrzeit und dem Vermerk, wer die Einnahme richtet oder kontrolliert.
- Arztberichte und Entlassungsbriefe: Krankenhausentlassungen, Reha-Berichte, Facharztbefunde der letzten zwölf Monate, in Kopie bereitlegen.
- Hilfsmittel sichtbar machen: Rollator, Duschhocker, Inkontinenzmaterial, Pflegebett, Notrufgerät. Was benutzt wird, gehört in den Raum, nicht in den Keller.
- Angehörige oder Pflegedienst anwesend: Wer täglich hilft, kann ergänzen, was die betroffene Person weglässt. Ist bereits ein Pflegedienst tätig, bringt er die Pflegedokumentation mit.
AIN übernimmt diese Vorbereitung im Rahmen der kostenlosen Pflegeberatung nach § 7a SGB XI für Familien in Nürnberg, Fürth, Erlangen und Schwabach: Antrag formulieren, Tagebuch anlegen, Unterlagen sortieren und auf Wunsch beim Hausbesuch dabei sein.
Fallbeispiel: Erstantrag nach Schlaganfall
Gerda Hofmann, 79 Jahre, Nürnberg-Langwasser, erleidet im Frühjahr einen Schlaganfall mit Halbseitenlähmung links. Ihre Tochter stellt noch während der Reha telefonisch den Antrag bei der Pflegekasse. Nach der Entlassung führt sie zwei Wochen lang ein Pflegetagebuch und ist beim Hausbesuch des MD Bayern dabei. Das Gutachten ergibt:
- Modul 1 Mobilität: Umsetzen, Gehen im Wohnbereich und Treppen nur mit Hilfe, 7,5 gewichtete Punkte
- Modul 2 und 3: leichte Wortfindungsstörungen, keine Verhaltensauffälligkeiten, 3,75 Punkte (nur der höhere Wert der beiden Module zählt)
- Modul 4 Selbstversorgung: Duschen, Unterkörper ankleiden und Intimpflege unselbstständig, nachts Hilfe beim Toilettengang, 20 Punkte
- Modul 5 krankheits- und therapiebedingte Anforderungen: Medikamente richten, Begleitung zu Physiotherapie und Neurologin, 10 Punkte
- Modul 6 Alltagsgestaltung: Tagesstruktur und Kontakte nur mit Anstoß, 7,5 Punkte
Summe 48,75 Punkte, also Pflegegrad 3. Ohne das Tagebuch hätte der Gutachter in Modul 5 nur die Medikamentengabe erfasst, 5 Punkte statt 10. Die Summe hätte dann bei 43,75 gelegen, und Frau Hofmann wäre in Pflegegrad 2 eingestuft worden. Der Unterschied liegt bei mehreren hundert Euro Sachleistung im Monat.
Fristen: 25 Arbeitstage, 70 € Verzugspauschale, Eilverfahren
Nach § 18 SGB XI muss die Pflegekasse spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang entscheiden. Samstage, Sonntage und Feiertage zählen nicht mit, so dass in der Praxis rund fünf Wochen vergehen. Überschreitet die Kasse die Frist aus eigenem Verschulden, schuldet sie 70 € für jede angefangene Woche Verzögerung. Die Zahlung erfolgt nicht automatisch; sie sollte schriftlich eingefordert werden. Für Personen, die bereits vollstationär versorgt werden und mindestens Pflegegrad 2 haben, gilt die Pauschale nicht.
Kürzere Fristen gelten bei Zeitdruck. Liegt die versicherte Person im Krankenhaus oder in der Reha und hängt die Entlassung von der Einstufung ab, muss die Begutachtung innerhalb einer Woche stattfinden. Kündigen Angehörige beim Arbeitgeber Pflegezeit oder Familienpflegezeit an, beträgt die Frist zwei Wochen. Dafür muss der Sozialdienst der Klinik oder die Familie die Eilbedürftigkeit gegenüber der Kasse ausdrücklich benennen. Das Überleitungsmanagement von AIN koordiniert diesen Schritt bei Entlassungen aus den Nürnberger Kliniken, insbesondere wenn zu Hause Beatmung oder Behandlungspflege weiterlaufen müssen.
Bescheid, Widerspruch und Höherstufung
Der Bescheid nennt den Pflegegrad, das Datum des Leistungsbeginns und die bewilligten Leistungen. Das Gutachten selbst wird automatisch mitgeschickt, sofern die versicherte Person dem nicht widersprochen hat. Es lohnt sich, die Modulpunkte Zeile für Zeile mit dem eigenen Pflegetagebuch zu vergleichen. Abweichungen zeigen sich meist in Modul 4 und 5, weil dort Hilfen unterschätzt wurden, die der Gutachter nicht beobachten konnte.
Widerspruch innerhalb eines Monats
Gegen den Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Zugang Widerspruch eingelegt werden. Ein Satz per Brief oder Fax genügt zur Fristwahrung, die Begründung darf nachgereicht werden. Sinnvoll ist, das Gutachten anzufordern (falls nicht beigelegt), die strittigen Punkte konkret zu benennen und neue Belege beizufügen. Die Kasse veranlasst dann in der Regel eine Zweitbegutachtung, oft als weiteren Hausbesuch. Wird der Widerspruch abgelehnt, bleibt die Klage vor dem Sozialgericht, für Versicherte gerichtskostenfrei.
Höherstufung bei steigendem Bedarf
Verschlechtert sich der Zustand nach der Einstufung, ist ein neuer Antrag nötig, der Höherstufungsantrag. Er läuft wie der Erstantrag: formlos bei der Pflegekasse, gleiche Frist von 25 Arbeitstagen, neue Begutachtung, Leistungen ab dem Antragsmonat. Wer nach einem Krankenhausaufenthalt, einem Sturz oder einer fortschreitenden Demenz deutlich mehr Hilfe braucht, sollte nicht auf die routinemäßige Wiederholungsbegutachtung warten. Rechtlich kann eine Neubegutachtung auch zu einer niedrigeren Einstufung führen; deshalb gehört zum Antrag ein aktualisiertes Pflegetagebuch.
Checkliste: Pflegegrad beantragen in acht Schritten
- Anruf oder Brief an die Pflegekasse, Datum und Ansprechpartner notieren.
- Formular der Kasse ausfüllen, Leistungsart ankreuzen, zurücksenden.
- Den Beratungstermin wahrnehmen, den die Kasse innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang anbieten muss, oder eine Beratungsstelle eigener Wahl einschalten.
- Pflegetagebuch über 14 Tage führen.
- Medikamentenplan, Arztberichte und Hilfsmittelliste in einer Mappe sammeln.
- Begutachtungstermin bestätigen, Angehörige oder Pflegedienst einplanen.
- Bescheid und Gutachten prüfen, Modulpunkte mit dem Tagebuch vergleichen.
- Bei Abweichung: Widerspruch innerhalb eines Monats einlegen, Begründung nachreichen.
Häufige Fragen
Kann ich den Pflegegrad ohne Formular beantragen?
Ja. Der Antrag ist formfrei, ein Anruf oder eine kurze E-Mail an die Pflegekasse setzt das Verfahren in Gang. Das Formular reicht die Kasse nach, das Antragsdatum bleibt der Tag des Anrufs.
Ab wann werden die Leistungen gezahlt?
Rückwirkend ab dem Monat, in dem der Antrag eingegangen ist, sobald der Pflegegrad feststeht. Ein Antrag am 28. eines Monats sichert also den gesamten Monat.
Muss die Begutachtung immer zu Hause stattfinden?
Beim Erstantrag ja. Ein Telefoninterview ist nur bei Folgeanträgen und klarer Aktenlage zulässig, und nur mit Zustimmung der versicherten Person. Bei Kindern unter 14 Jahren ist es ausgeschlossen.
Was passiert, wenn die Kasse die 25 Arbeitstage nicht einhält?
Sie zahlt 70 € für jede angefangene Woche Verspätung, wenn die Verzögerung in ihrem Verantwortungsbereich liegt. Fordern Sie die Pauschale schriftlich ein, sie wird nicht von sich aus überwiesen.
Wer hilft in Nürnberg beim Antrag?
Der Pflegestützpunkt der Stadt Nürnberg berät neutral und kassenunabhängig. AIN bietet die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI kostenlos an, auch zu Hause, und begleitet auf Wunsch den Begutachtungstermin. Terminvereinbarung über die Kontaktseite oder unter 0911 23739042.
Gilt der Pflegegrad auch für die außerklinische Intensivpflege?
Nein. Die außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V wird von der Krankenkasse verordnet und ist vom Pflegegrad unabhängig. Beides läuft parallel: Der Pflegegrad finanziert Grundpflege und Entlastung, die Krankenkasse die Intensivpflege.
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